建筑上保存的近端小肠粘膜上皮内澳门网上娱乐平台增多症:一种广泛鉴别诊断的诊断问题 2018-09-27 13:17:19

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布朗,伊恩; Mino-Kenudson,Mari; Deskpande,Vikram; Lauwers,Gregory Y背景 - 在结构正常的近端小肠粘膜活检中,上皮内澳门网上娱乐平台密度增加是外科病理学家处理胃肠活检标本的常见发现所有近端小肠活检的大约1%至2%将显示出这种变化

外科病理学家越来越认识到,麸质敏感性肠病是这种模式的重要原因;然而,麸质敏感性肠病占所有病例的少数几种免疫刺激可以提高上皮内澳门网上娱乐平台数量其他常见的关联是肠道感染,自身免疫性疾病,药物和胃螺杆菌感染目的 - 概述上皮内注射的原因澳门网上娱乐平台增多症,突出了建立麸质敏感性肠病的原因所面临的重要性和困难,并帮助手术病理学家在这些病例的常规标志中找出数据来源 - 详述近端小病因或关联的文献综述结论 - 在结构上保存的近端小肠活组织检查上皮细胞中澳门网上娱乐平台数量的增加是一种与广泛鉴别诊断相关的形态学特征(Arch Pathol Lab Med 2006; 130:1020-1025)

上皮内澳门网上娱乐平台(IELs)是一种结肠上皮澳门网上娱乐平台增多症

小肠的正常成分内膜粘膜,它们在免疫监视和激活中发挥重要作用1绝大多数IEL是T细胞型并在其表面表达α/βT细胞受体2只有约5%具有表面γ/δT细胞受体(在麸质敏感性设置中扩大的群体)2-4近端小肠中IEL的正常上限长期以来被认为是每100个上皮细胞40个IEL,1,5个比率用作标准谷蛋白敏感性的Marsh分类6这个数字是通过在厚切片(7-m)苏木精 - 伊红切片上进行的计数得出的

然而,最近使用苏木精 - 伊红切片切割3 m7和4 m8以及CD3免疫组化7的研究显示了上限近端小肠(特别是十二指肠)的正常值为每100个上皮细胞25个IEL理论上高达25%(正常VILLI鉴于近端小肠活检组织中的绒毛很少完美定向并且可能看起来弯曲或切向切割,11有人认为连续4个绒毛与隐窝比例在3:1和5:1之间的正常指状绒毛可以认为活检在结构上是正常的11,12正常绒毛,IELs从基部到尖端13的数量减少,并且计算绒毛尖端的IELs是最有用的确认增加的方法13-15在实践中,避免计算绒毛中的IEL是明智的

由于绒毛基部的切向切片可以产生数量增加的人工印象CD3免疫组织化学(图1)可以帮助检测IEL,特别是因为一些澳门网上娱乐平台可能有不规则的核轮廓模仿粒细胞而其他人可能被误认为是上皮细胞核14 ,然而,并非所有病理学家都发现这种额外的染色有帮助,提醒它会降低因正常IEL降低而失去的敏感性

模式17在建筑正常的小肠活检中增加IEL的原因因为IEL是肠道免疫系统的一个功能组成部分,所以通过摄入抗原,内源性抗原或自身免疫因果的免疫刺激可以导致IEL增加在许多情况下并不出乎意料将伴有上皮细胞损伤和死亡(通过细胞凋亡)导致绒毛萎缩时间与正常绒毛结构相关的条件似乎代表了该过程的温和或早期表现

图1正常小肠的CD3免疫组织化学研究(原始放大倍数100) )图2一名年轻女性患者的Marsh 1型病变,血清学检测为谷蛋白敏感性肠病(苏木精 - 伊红,原始放大倍数200)图3麸质敏感性肠病的CD3免疫组化研究(原始放大倍数100) 注意在这个具有特征性顶部重型模式的面筋敏感性肠病的例子中增加的胞吐作用图4中年危地马拉女性的热带口炎性腹泻的实例活检显示保留的绒毛状结构,表面上皮细胞具有精细的澳门网上娱乐平台胞吐作用

症状学和组织学抗生素治疗后的改变消失苏木精 - 伊红,原始放大率100)具有正常绒毛结构的麸质敏感性肠病可以通过病理学家越来越多地认识到没有绒毛萎缩的上皮内澳门网上娱乐平台增多在形态学上表现出来(图2)报道的谷蛋白的患病率敏感性肠病(GSE)是建筑正常小肠活检中IEL增加的原因,范围从9%到40%,9,10,18虽然由于后面提到的原因确切的患病率很难确定但是,这对于试图认识到过剩患有轻度形态变化的敏感患者,因为这些人可能会出现导致贫血(通常是铁缺乏型)和骨质疏松症的显着营养缺乏19,20此外,随后发生恶性肿瘤(特别是肠T细胞淋巴瘤,这些患者以及他们的一级亲属中也有上胃肠道癌[19,20]

对于这种情况,适用于轻度肠病,潜在乳糜泻和潜在乳糜泻的麸质敏感性等术语17,21尽管有轻度改变小肠活检,这些患者可能有明显的临床症状和体征,因为这些与小肠受累的长度相关性高于绒毛结构改变的严重程度22另外,由于GSE的结构变化可能是不完整的,活检显示正常的结构可能不能反映小肠其他部位的绒毛变化临床医生面临的问题是确定哪些上皮内澳门网上娱乐平台增多症的病例代表了这种形态模式的其他可能原因的麸质敏感性的Marsh 1型模式当考虑到严重的饮食改变和终身临床随访需要时,这个问题的重要性就凸显出来了

在被诊断患有麸质敏感性的患者中,未能确定诊断会使患者面临先前列出的并发症的风险尽管小肠活检仍然是诊断GSE的金标准,但通常通过血清学检查进行补充后者包括免疫球蛋白(Ig)抗内毒素抗体,IgA抗组织转谷氨酰胺酶(已大量取代IgA抗内毒素抗体试验)和IgA和IgG抗醇溶蛋白抗体前2个具有最佳的敏感性和特异性以及高阳性预测值23,24 A阳性IgA抗内毒素抗体检测或a显着提高即使当绒毛结构正常时,抗组织转谷氨酰胺酶滴度也有助于确诊GSE 25不幸的是,阳性检测的可能性与粘膜损伤的程度相关,单独使用上皮内澳门网上娱乐平台增多症的GSE病例通常可以在正常范围内具有抗体滴度25-28因此,阴性血清学不排除对具有Marsh 1型模式的GSE的诊断如果可行,正在越来越多地使用人白细胞抗原DQ单倍型的测试但是,这仅仅有助于排除麸质敏感性(或使其不太可能)29因为在许多正常人群中可见乳糜泻相关DQ单倍型(DQ2和DQ8)30这使得许多临床医生无法进行无麸质饮食试验或有时进行面筋激活,然后再进行重新检查

重要的是,外科病理学家可能能够提供帮助在这种情况下,人们认识到活组织检查显示沿着绒毛或绒毛尖端的均匀分布的IEL随着失去正常渐弱模式(从绒毛基部到尖端的IEL数量减少)的分数与没有这种改变的情况相比更可能与GSE相关(图3)9,13,14,15然而,这是,不是特异于GSE,并非所有麸质敏感性病例都显示这一特征9,13但如果存在,应在外科病理报告中突出显示 对其他营养蛋白过敏的过敏对包括谷物,牛奶,大豆产品,鱼,大米和鸡肉在内的非食品成分的过敏反应也与受影响患者的IEL增加有关,尽管通常存在绒毛萎缩31-37我们和其他人有观察自闭症儿童的上皮内澳门网上娱乐平台增多症,无论是否与这些患者经常记录的乳糖酶缺乏相关38感染寄生虫感染如兰楝子和隐孢子虫可导致澳门网上娱乐平台胞吐增加,升高的IEL计数也可被视为病毒性肠炎的结果虽然通常可以识别出一定程度的绒毛萎缩(图4),Goldstein17也注意到幽门螺杆菌胃炎患者十二指肠球中的IEL增加了我们和其他人41观察到这种与胃H的关联幽门螺杆菌感染并不罕见(图5)上皮内感染在十二指肠球后也可见细胞增多症,并且通常与胃上皮内澳门网上娱乐平台增多无关

与对照活组织检查相比,细菌过度生长是否与胃下丘脑或肠动力障碍有关,与IELs增加有关(在没有绒毛萎缩的情况下)

,只有该研究中的一些病例的IEL密度大于目前认为的正常范围

在Kakar等人的研究中,9例上皮内澳门网上娱乐平台增多症与细菌过度生长相关药物各种药物与结肠上皮内澳门网上娱乐平台增多症有关(即,澳门网上娱乐平台性结肠炎,43,44所以直观地预计药物可能导致近端肠道的类似变化但是,目前缺乏支持这种假设的文献,Kakar等人9指出14例非甾体类抗炎药使用在他们的系列中患者的百分比同样,在我们的经验中,15%的患者w在活组织检查时,非甾体抗炎药的IEL增加我们还发现20%的患者服用质子泵抑制剂(I Brown,未发表的数据,2004)自身免疫疾病免疫调节障碍常常与IEL升高和不同程度的绒毛萎缩Kakar等[9]系列中有14%的患者存在相关的免疫失调状况

报告的病情包括桥本甲状腺炎,格雷夫斯病,类风湿性关节炎,牛皮癣,多发性硬化和系统性红斑狼疮(图6)1,9我们还注意到2名患有强直性脊柱炎的患者和1名患有进行性系统性硬化症的患者在肾小球肾炎的情况下肠上皮内澳门网上娱乐平台增多症,特别是当出现肾病综合征时,也有报道46自身免疫性肠病,一种表面上罕见的情况,通常见于小儿设置,临床上可以模仿GSE d组织学47,48通常观察到绒毛萎缩,但形态学较轻的病例可进入讨论中的鉴别诊断此外,这种情况在成人中报道48并且可能未被充分认识图5来自幽门螺杆菌胃炎患者的十二指肠活检中的轻度澳门网上娱乐平台胞吐作用抗幽门螺杆菌治疗后苏醒(苏木精 - 伊红,原始放大倍数200)的变化消失图6有狼疮病史的中年妇女澳门网上娱乐平台胞吐增加,对麸质敏感性肠病的血清学标志物呈阴性,且对麸质无反应自由饮食(苏木精 - 伊红,原始放大倍数100)图7来自患有活动性克罗恩回肠炎的年轻男性(苏木精 - 伊红,原始放大倍数200)的十二指肠活检中突出的澳门网上娱乐平台胞吐作用图8来自患有难治性面筋敏感的老年男性的空肠活检肠病聚合酶链反应和流式细胞术证明了单克隆抗体最终的T细胞群(苏木精 - 伊红,原始放大倍数200)患有低丙种球蛋白血症的患者,无论是由于IgA缺乏还是常见变异免疫缺陷,通常都会增加近端小肠的IELs尽管这些患者的体液免疫系统有缺陷,但这一发现仍具有细胞凋亡病理学类似于GSE的免疫学基础通常可以看到绒毛萎缩,但可以是轻微的 诊断价值的相关特征包括浆细胞数量减少,频繁寄生虫感染(如贾第虫)和淋巴滤泡形成49-51最近,据报道结肠的慢性炎症如溃疡性结肠炎,克罗恩病(图克罗恩病) 7),9,17,52和胶原和澳门网上娱乐平台性结肠炎9可与近端小肠上皮内澳门网上娱乐平台增多症同时发生在澳门网上娱乐平台性和胶原性结肠炎中,尽管两种情况都与公认的相关性,但在许多情况下这种关联似乎不包括面筋敏感性

腹腔疾病44,53,54有趣的是,克罗恩病中小肠上皮内澳门网上娱乐平台增多症的发现可见于活动性疾病时,但也可能先于活动性克罗恩肠炎,17可能类似于克罗恩结肠炎前的局灶性结肠上皮内澳门网上娱乐平台增多症55神秘病症称为弥漫性澳门网上娱乐平台$ nstroenteropat已报道hy56以整个上胃肠道上皮内澳门网上娱乐平台增多为特征,这是否是一种独特的形态学实体,面筋敏感性的变种,或对各种(和不可识别的)刺激的不寻常的免疫反应模式尚不清楚最后关于免疫原因,近端移植物抗宿主病患者的小肠活检可以,虽然不常见,但显示出显着数量的IELs11上皮细胞凋亡的发现和一定程度的建筑干扰57以及临床环境可以正确诊断肿瘤性疾病预扩散(或神秘)肠道T细胞淋巴瘤(肠病相关T细胞淋巴瘤)的形式,其中肿瘤细胞(通常令人惊讶的非典型)可以存在于最小或非萎缩的小肠粘膜中(图8)58对无麸质饮食无反应并且伴随着显着的吸收不良问题除了免疫组织化学评估,流式细胞仪研究或聚合酶链反应的T细胞受体基因重排通常是必要的,以建立一个确定的诊断上皮内澳门网上娱乐平台增多症没有明确诊断最后有相当数量的患者在其近端小肠显示上皮内澳门网上娱乐平台增多症表现为非特异性胃肠道症状但不能为其做出特定诊断的患者其中一些患者符合肠易激综合征的临床标准,可能对无麸质饮食症状有反应这些患者是否具有微妙形式的麸质敏感性仍然不确定对这一建议有一些实验支持59结论在没有绒毛结构改变的情况下,高达25%的近端小肠粘膜活检显示IELs增加(每100个上皮细胞> 25个IELs)在大多数情况下,这是由于免疫激活通常驻留在上皮细胞中的澳门网上娱乐平台IEL数量增加的原因是多重的,包括对腔内抗原的反应和自身免疫或其他相关疾病的小肠表现(见表)面筋敏感性是常见原因,占9 %~40%的病例9,10,18其他常见的关联包括胃幽门螺杆菌感染,药物反应和自身免疫性澳门网上娱乐平台刺激在很多情况下,一个原因从未建立这是我们其中一个人的做法(IB)在上皮内澳门网上娱乐平台增多症作为诊断的病例中对手术病理报告添加评论该评论指出“保留绒毛结构的上皮内澳门网上娱乐平台增多症的发现是一种非特异性免疫现象,具有大量可能的原因轻微的组织学表现麸质敏感性是这些原因之一不幸的是,腹腔血清学甚至在患者中也可能是阴性的随后被证明是对麸质敏感这种外观的其他常见原因包括感染性肠炎,幽门螺杆菌感染,药物作用,例如NSAIDs和自身免疫性疾病在许多情况下,特定原因未被确定“与正常绒毛的近端小肠上皮内澳门网上娱乐平台增多症的原因结构*建立面筋敏感性诊断可能在临床上很困难,并依赖于临床,血清学和组织病理学数据的加权评估 外科病理学家可以通过突出显示在绒毛长度上具有均匀IEL分布的病例而不是那些显示数量增加但持续渐弱模式的病例,因为后者是GSE的一个不寻常的特征意识到与建筑上IEL增加相关的各种病症保留近端小肠粘膜对于指导临床医生正确诊断非常重要参考文献1 Ferguson A小肠上皮内澳门网上娱乐平台Gut 1977; 18:921-937 2 Arato A,Hecsek G,Savilahti E患者空肠粘膜的免疫组化结果腹腔疾病Scand J Castroenterol Suppl 1998; 228:3-10 3 Spencer J,MacDonald TT,Diss TC,Walker-Smith JA,Lichtiea PJ,Issacson PG乳糜泻和肠病相关T细胞淋巴瘤的上皮内澳门网上娱乐平台亚群的变化(恶性)肠道组织细胞增生症)肠道1989; 30:339-346 4 Maki M,Holm K,Collin P,Savilahti E增加在潜伏性肠病中正常小肠粘膜中的γ/δT细胞受体听觉澳门网上娱乐平台中的流感Gut 1991; 32:1412-1414 5 Ferguson A,Murray D人空肠中上皮内澳门网上娱乐平台的定量Gut 1971; 12:988-994 6 Oberhuber G,Granditsch G,Vogelsang H乳糜泻的组织病理学:病理学家标准化报告方案的时间Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11:1185-1194 7 Verress B,Franzen L,Bodin L,Borch K十二指肠上皮内澳门网上娱乐平台计数再次访问Scand J Gastroenterol 2004; 138-144 8 Hayat M,Cairns A,Dixon MF,O'Mahuny S人十二指肠内上皮澳门网上娱乐平台的定量:什么是正常的

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重印:Ian Brown,MBBS,FRCPA ,Sullivan Nicolaides Pathology,Taringa,Queensland,Australia(电子邮件:[email protected])版权所有美国病理学家学院2006年7月(c)2006年病理学和实验医学档案由ProQuest提供信息和学习版权所有